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案例描述
患者王某，南京安神礼仪4000253450男，52岁，频发心前区疼痛2小时，急诊就诊。冠状动脉造影显示，左主干狭窄80%，右冠状动脉中段闭塞，患者随时可能出现致死性心肌梗死，医生建议急诊行冠状动脉旁路移植术。
得知病情后，患者及续弦妻子不置可否，患者儿子坚决反对手术，签字要求立即离院。由于患者入院时已经将自身知情同意权转给了儿子，医生最简单的处理方式是遵从患者儿子的选择，给患者办理离院手续。这样做，造成患者预后不良的可能性极大，南京安神丧葬服务4000253450但如果不这样做，又会面临法律风险。
在给予患者术前准备且办理出院审核手续的同时，医生分别与患者、续弦妻子和儿子进行了沟通，得知患者家庭关系复杂，家庭成员之间矛盾重重，患者儿子与继母关系紧张。医生以“患者利益最大化”为原则，向患者及家属讲明治疗选择的重要性，并逐渐缓和患者家庭成员之间的矛盾，最终，患者、续弦妻子和儿子共同签署《知情同意书》，同意手术。经过医务人员不懈努力，患者行急诊冠状动脉旁路移植术，术后恢复良好。
案例分析
医学伦理的基本原则为尊重（自主）、不伤害、有利和公正。在本案例中，尊重（自主）原则与有利原则出现了矛盾，这让医生陷入了伦理困境。
在临床工作中，患者利益最大化是医务人员一切行为的出发点。为患者做急诊手术虽然风险较大，但对患者更有利，这就要求医务人员尽力促成患者及家属接受手术。尊重（自主）原则不是指简单做到遵从患者（更多时候是享有知情同意权的家属）意愿，而是要做到：医务人员平等尊重患者及其家属的人格与尊严；尊重患者知情同意和选择权；履行帮助劝导；甚至限制患者（家属）作出不当选择。
患者和/或家属作出对患者健康不利的选择的原因有很多，为了实现患者利益的最大化，医务人员应该与患者和家属进行充分沟通，在合法依规的前提下，尽力避免患者（家属）作出不当选择。
医患沟通的模式主要有三种。一是家长式沟通。医务人员确定哪种治疗方式对患者及其家属最为有利。二是自主式观点。患者对于自己的身体和生命拥有绝对权利，可以同意或拒绝医务人员的一切建议。三是协作式观点。面对疾病，医务人员、患者及其家属是并肩作战的战友，医务人员是侦察兵、参谋和战士，应该将“敌情”尽量详尽地掌握并汇报给指挥员——患者和家属，提出自己倾向的“战斗”方案并详细分析方案的利弊，辅助指挥员作出正确的决定，然后努力夺取胜利。在“以患者为中心”的诊疗模式中，第三种模式是最为可取的。
在本案例中，医务人员通过耐心聆听、分析，找到患者家属作出不利于患者预后选择的症结所在，并通过沟通技巧，缓解家属间的对抗情绪，使他们在患者利益最大化的原则下作出了对患者最有利的决定。
良好的医患关系应该建立在医生、患者、家属对各自权利和义务关系的清醒认识和严格遵守的基础上。医生应运用同理心面对患者和家属，切实帮助他们打开心结、解决困难，为患者争取最好的诊疗方案。医患双方充分沟通和互相尊重理解，共同应对疾病，才是构建和谐医患关系的正确途径。
文：首都医科大学附属北京安贞医院心外科 赵铁夫
原标题：《患者和家属的意见，一定要遵从吗》
